Dengan ini PEMOHON mengajukan permohonan penetapan waris atas alasan dan dasar sebagai berikut :

1. Bahwa PEMOHON adalah ahli waris dari Almarhumah isteri saya yang bernama Ibu MAMIK, agama Kriten.

1. Bahwa isteri PEMOHON  Almarhumah Ibu MAMIK tersebut telah meninggal dunia di Cilegon pada tanggal 25 Januari 2020 sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Kematian tanggal 7 Pebruari 2020 nomor : 3672-KM-07022020-0002, yang dikeluarkan oleh kantor Pecatatan Sipil Kota Cilegon (terlampir) dan Surat Keterangan Waris yang dibuat dibawah tangan tanggal 13 Pebruari 2020, yang telah diketahui oleh Kelurahan Kedalamen pada tanggal 13 Pebruari 2020 nomor 593/51/Pemtibum dan juga telah diketahui oleh Kecamatan Cibeber pada tanggal 6 Mei 2021 nomor 100/56/Pemt. (terlampir)

1. Bahwa antara PEMOHON dengan Almarhumah Ibu MAMIK tersebut telah melangsungkan perkawinan berdasarkan hukum di Negara Republik Indonesia pada tanggal 14 Pebruari 1999 dan terhadapnya telah dicatatkan pada kantor Catatan Sipil Kabupaten Serang pada tanggal 20 Pebruari 1999 nomor 474.2/170/Casip (terlampir)

Bahwa dalam perkawinan PEMOHON dengan Almarhumah Ibu MAMIK tersebut, tidak mempunyai anak dan tidak pernah melakukan pengangkatan/adopsi anak